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建立以患者为中心的个体化血糖管理策略访北京

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由北京大学糖尿病中心等主办的第15届“2019北大糖尿病论坛”5月10日至11日在北京举行。本次大会的主题是“糖尿病精准诊治”，与会的中外专家深入探讨了糖尿病及其并发症精准诊断和治疗相关问题，并展望了未来糖尿病精准诊疗发展趋势。血糖检测和监测是糖尿病防控的重要一环，中华医学会糖尿病学分会候任主任委员、北京医院/国家老年医学中心内分泌科主任郭立新教授应邀在论坛上介绍了糖尿病监测研究和临床应用最新进展。郭立新教授强调血糖变异与多种糖尿病并发症风险显著相关，合理密集的血糖监测、以患者为中心的个体化血糖管理将有助于更好地指导临床用药，评估治疗效果，改善患者预后和生活质量。

郭立新教授在作学术报告

传统血糖监测存在一定局限性

郭立新教授说，血糖是最基本的糖尿病监测指标，通过血糖监测可以判断与掌握病情控制程度和疗效，并及时调整治疗方案，从而获得最佳血糖控制。血糖监测也是关注糖尿病并发症、尤其是急性并发症发生发展的重要手段，对于改善患者生活质量、延长寿命和方便患者自我管理都有着十分重要的意义，因此血糖和基于血糖的糖耐量试验一直是诊断糖尿病的基本标准。郭立新教授强调，饮食控制、运动、药物治疗等都会随时影响血糖值，有时虽然患者自我感觉良好，但血糖值水平可能已处于危险区间，通过血糖监测可以及时发现血糖值是否正常或处于危险区间，血糖监测的点越多，越有可能早期发现血糖异常变化。有研究显示，定期自我血糖监测和良好的血糖控制可有效减少糖尿病并发症发生，使糖尿病视网膜病变减少76%，糖尿病肾病减少50%，糖尿病神经病变减少60%，糖尿病心血管疾病风险减少41%。在糖尿病管理“五驾马车”中，血糖监测是其中的一个非常重要的环节。

郭立新教授强调，传统自我血糖监测（SMBG）还存在一定的局限性，难以满足个体化血糖管理需求。如末梢血血糖难以发现餐后高血糖，难以发现夜间低血糖，难以发现无症状性低血糖，患者依从性低。糖化血红蛋白（HbA1c）表示的是一定时间内的一个平均血糖控制标准，多项大型流行病学研究表明HbA1c大于7%与心血管并发症发生发展有关，HbA1c水平降低2型糖尿病并发症也相应减少。UKPDS研究发现，HbA1c每降低1%，微血管并发症风险降低35%。尽管目前众多的2型糖尿病管理指南都建议将HbA1c作为长期血糖控制的金标准，但HbA1c无法评估血糖波动情况，无法评估低血糖，无法区分空腹、餐前和餐后血糖。2017年的一项研究显示，当HbA1c为8%时，患者的平均血糖范围在6.11%至11.94 mmol/L之间。另外，即使HbA1c和平均血糖水平都相同，不同患者的血糖谱差异也很大，从而造成不同的临床结局。HbA1c达标患者中低血糖隐患也可能很高，一项多中心随机对照动态血糖监测（CGM）研究显示，HbA1c小于7%的患者中，70%的患者在26周内发生过严重低血糖。此外，许多常见的临床情况如尿毒症、血液透析、溶血性贫血、怀孕、酒精、血红蛋白病、阿司匹林、持续性胎儿血红蛋白综合征等，都会影响HbA1c准确性，导致HbA1c无法为临床治疗方案调整提供指导，因此需要建立以患者为中心的个体化血糖管理策略，在关注HbA1c的基础上 “超越 HbA1c”。 “超越HbA1c”意味着从仅以HbA1c作为衡量血糖管理的指标，转变为仅将HbA1c作为血糖衡量指标之一。

TIR可作为血糖评估指标

郭立新教授介绍，“超越HbA1c”有5个关键指标，包括超出目标范围时间（TOR）、目标范围内时间（TIR）、平均传感器葡萄糖，变异系数（CV）、低血糖强度和高血糖强度等，其中TIR可作为评估短期血糖控制的关键指标之一。TIR是指葡萄糖水平在目标范围内的时间，通常将目标范围设定为3.9%mmol/L至10 mmol/L或3.9%mmol/L至7.8 mmol/L，但TIR并不能充分评估患者整体血糖控制情况，还需要对低于或高于目标范围内的时间进行测定。国际共识提出将TIR，低血糖时间占比，高血糖时间占比作为评估短期血糖控制的关键衍生指标。TIR现已成为国外1型糖尿病共识推荐的临床结局标准化参数之一，2017年美国多家学会联合发布的1型糖尿病共识明确指出，TIR是常用临床结局标准化参数之一，并给出了明确定义。

郭立新教授介绍，TIR与HbA1c之间存在线性关系，TIR的重要性不低于HbA1c，一项针对糖尿病患者的在线调查发现，TIR对患者日常生活具有“重大影响”。在2型糖尿病患者中，TIR与HbA1c的影响力相当。TIR已成为患者优先考虑并可用于定量评估治疗效果的参数。此外，TIR与糖尿病视网膜病变风险显著相关。TIR越短意味着血糖波动越大，糖尿病视网膜病变发生率越高。有研究者评估了1440例糖尿病患者目标范围3.9 mmol/L至10 mmol/L内时间，与糖尿病视网膜病变发生和进展以及微量白蛋白尿发生的相关性，结果显示，TIR平均每下降10%，糖尿病视网膜病变发生或进展风险增加64%。另有研究发现，TIR与任何阶段糖尿病视网膜病变之间存在显著相关性。此外，TIR与微量白蛋白尿发生风险显著相关，TIR越短，微量白蛋白尿发生率越高，TIR平均每下降10%，微量白蛋白尿发生风险增加40%。对于合并心脏疾病的糖尿病患者，TIR更高的患者术前房颤发生风险显著降低，术后住院时间或治疗时间更短。TIR增加，高血糖或低血糖时间占比显著减少，血糖波动减少，并发症发生风险减少。TIR、低血糖时间占比和高血糖时间占比数据简单明了，容易计算和理解。

文章来源：《新课程研究》网址: http://www.xkcyjzzs.cn/qikandaodu/2021/0430/906.html